Rheumatoide Arthritis vorbeugen: Behandlung vor den ersten Symptomen

Noch bevor rheumatoide Arthritis auf einer Röntgenaufnahme eindeutig erkennbar wird, hat die Erkrankung das Immunsystem meist über Jahre hinweg unbemerkt verändert. Forschende stellen daher inzwischen eine grundlegende Frage: Was wäre, wenn die Behandlung einsetzte, noch bevor das erste Fingergelenk anschwillt?

Rheumatoide Arthritis: häufig und stark beeinträchtigend

Weltweit leben mehr als 18 Millionen Menschen mit rheumatoider Arthritis (RA), darunter etwa 1,5 Millionen in den USA. Bei dieser Autoimmunerkrankung greift das Immunsystem irrtümlich die Gelenkinnenhaut an und löst dadurch eine chronische Entzündung aus.

Bei aktiver RA treten oft starke Gelenkschmerzen, Steifigkeit und Schwellungen auf. Viele Betroffene beschreiben zudem eine lähmende Erschöpfung und ein grippeähnliches Krankheitsgefühl, durch das sich der Alltag anfühlen kann, als bewege man sich durch zähen Schlamm.

Ohne Behandlung kann RA Knorpel und Knochen zerstören und bleibende Fehlstellungen verursachen. Auch mit modernen Therapien schreitet die Erkrankung manchmal weiter fort, sodass Kochen, Anziehen, Autofahren oder die Betreuung von Kindern zur Belastung werden können.

Für RA gibt es derzeit keine Heilung, doch das neue Ziel besteht darin, die Krankheit zu stoppen, lange bevor Gelenkschäden entstehen.

Die unauffälligen „präklinischen“ Jahre vor den Beschwerden

Jahrzehntelang begann die Behandlung erst, wenn deutliche Beschwerden vorhanden waren. Dieser Ansatz wird inzwischen hinterfragt, denn Forschungsteams haben gezeigt, dass RA in der Regel eine stille „präklinische“ Phase durchläuft.

In diesem Zeitraum verändern sich bereits Abläufe im Immunsystem, obwohl die Gelenke normal aussehen und sich auch so anfühlen können. Blutuntersuchungen können Autoantikörper – Immunproteine, die körpereigenes Gewebe angreifen – schon Jahre vor Schmerzen oder Schwellungen nachweisen.

Wichtige Blutmarker zur Risikoeinschätzung bei rheumatoider Arthritis

Bei RA sind insbesondere zwei Autoantikörper bedeutsam:

• Rheumafaktor (RF)
• Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide (Anti-CCP)

Bis zu 80 % der Menschen mit gesicherter RA weisen einen oder beide dieser Marker auf. Bei manchen sind sie schon lange vor dem Auftreten erster Symptome nachweisbar.

Eine Person kann sich völlig gesund fühlen und dennoch positiv auf Anti-CCP und RF getestet werden. Ein solches Ergebnis deutet darauf hin, dass bereits ein Autoimmunprozess abläuft, auch wenn die Gelenke noch keine sichtbare Entzündung zeigen.

Ärztinnen und Ärzte beginnen, diese Laborhinweise mit frühen Warnzeichen wie länger anhaltender Morgensteifigkeit oder unspezifischen Gelenkschmerzen zu verbinden. Ziel ist es, Menschen mit hohem Risiko für eine voll ausgeprägte RA zu erkennen – ähnlich wie Cholesterinwerte dabei helfen, das spätere Risiko für Herzerkrankungen einzuschätzen.

Kann eine frühe Behandlung RA verzögern oder sogar verhindern?

Dieser Perspektivwechsel eröffnet einen weitreichenden Ansatz: Menschen mit hohem Risiko könnten bereits während der präklinischen Phase behandelt werden, um RA hinauszuzögern oder möglicherweise zu verhindern.

Mehrere klinische Studien haben diese Strategie bereits bei Personen mit positiven Anti-CCP-Tests oder anderen Hochrisikomerkmalen untersucht. Dazu zählen etwa geringfügige Entzündungen, die nur im Ultraschall oder MRT sichtbar sind.

RA-Medikamente für einen neuen Einsatz

In den meisten dieser Studien kamen Arzneimittel zum Einsatz, die bei etablierter RA bereits zur Standardbehandlung gehören:

• Methotrexat – ein zentraler krankheitsmodifizierender Wirkstoff
• Hydroxychloroquin – ursprünglich ein Mittel gegen Malaria, heute breit bei Autoimmunerkrankungen eingesetzt
• Rituximab – ein Antikörper, der B-Zellen angreift, einen wichtigen Typ von Immunzellen
• Abatacept – ein Medikament, das die Aktivierung von T-Zellen beeinträchtigt

Dabei geht es nicht darum, Menschen, die möglicherweise nie erkranken würden, lebenslang zu behandeln. Stattdessen prüfen Forschende, ob eine zeitlich begrenzte Therapie das Immunsystem ausreichend „zurücksetzen“ kann, um den Weg zur RA zu unterbrechen.

Einige Studien mit Abatacept haben gezeigt, dass eine begrenzte Behandlung den Beginn von RA verzögern kann, selbst nachdem das Medikament abgesetzt wurde.

Bislang ist kein Medikament ausdrücklich zur Prävention von RA zugelassen. Die bisherigen Daten weisen jedoch darauf hin, dass eine gezielt eingesetzte Immuntherapie zum richtigen Zeitpunkt den Krankheitsverlauf verändern könnte.

Was die Forschung über das Immunsystem vor einer RA entdeckt

Bis vor Kurzem konzentrierte sich die Forschung überwiegend auf Menschen mit bereits ausgeprägter RA. Personen mit einem Risikoprofil, aber ohne eindeutige Symptome, wurden nur selten untersucht.

Das ändert sich nun. Da Anti-CCP und verwandte Marker Menschen mit hohem Risiko identifizieren können, lässt sich die frühe Biologie der Erkrankung endlich untersuchen, statt nur ihre Folgen zu betrachten.

Unter dem Mikroskop ist die präklinische Phase keineswegs ruhig. Beobachtet werden:

• eine auffällige Aktivierung und Regulierung von T-Zellen und B-Zellen
• steigende Autoantikörperspiegel, teils mit zunehmender Komplexität
• leichte, den ganzen Körper betreffende Entzündungen, die sich in Bluttests nachweisen lassen

Forschende suchen jetzt nach den genauen Stellschrauben, die sich in diesem frühen Zeitfenster beeinflussen lassen. Das Ziel besteht darin, das Immunsystem zu beruhigen oder umzulenken, bevor es Gelenkgewebe angreift.

Entstehen die ersten Auslöser in Zahnfleisch, Lunge oder Darm?

Ein besonders interessanter Forschungsansatz legt nahe, dass RA weit entfernt von den Gelenken beginnen könnte. Nach der Hypothese des „mukosalen Ursprungs“ könnten die frühesten Fehlentwicklungen des Immunsystems an den Barriereflächen des Körpers entstehen: im Zahnfleisch, in der Lunge oder an der Darmschleimhaut.

Chronische Zahnfleischerkrankungen, Rauchen und Lungenschäden wie ein Emphysem werden allesamt mit einem erhöhten RA-Risiko in Verbindung gebracht. Bestimmte Bakterien im Mund und Darm scheinen zudem bei Menschen häufiger vorzukommen, die später an der Erkrankung leiden.

Sollten sich diese Schleimhautbereiche als erste Auslöserzonen erweisen, könnte Prävention eines Tages auf Mund, Lunge oder Darm abzielen statt auf die Gelenke selbst.

Dies ist bislang eine Hypothese und noch nicht bewiesen. Künftige Studien könnten untersuchen, ob die Behandlung von Zahnfleischerkrankungen, Veränderungen des Mikrobioms oder die Verringerung von Atemwegsentzündungen das RA-Risiko beeinflussen.

Vorhersagen sind wertvoll, aber weiterhin ungenau

Eine wesentliche Schwierigkeit bleibt die Unsicherheit. Ein positiver Anti-CCP-Test erhöht das Risiko zwar deutlich, bedeutet aber nicht zwangsläufig, dass RA entsteht.

Risikofaktorprofil	Ungefähres kurzfristiges RA-Risiko*
Nur Anti-CCP-positiv	Etwa 20–30 % entwickeln innerhalb von 2–5 Jahren RA
Anti-CCP plus weitere Risikofaktoren, z. B. Symptome oder Veränderungen in der Bildgebung	Das Risiko kann innerhalb eines Jahres über 50 % liegen

*Die Werte unterscheiden sich je nach Studie und Population.

Diese Ungewissheit erschwert Präventionsstudien. Wenn viele Teilnehmende ohnehin nie RA entwickelt hätten, ist es schwieriger nachzuweisen, dass eine vorbeugende Therapie tatsächlich wirksam ist.

Die meisten laufenden Studien nehmen Menschen auf, die bereits frühe Beschwerden wie Gelenkschmerzen ohne sichtbare Schwellung haben. Damit werden einige Hochrisikopersonen erfasst, doch viele andere bleiben unerkannt, weil sie sich gesund fühlen und nie eine Untersuchung veranlassen.

Ohne routinemäßige Bluttests sind Forschende darauf angewiesen, über große internationale Netzwerke und spezialisierte Kliniken geeignete Personen zu finden, auf Risikomarker zu testen und ihnen die Teilnahme an Präventionsstudien anzubieten.

Was dies für künftige Arzttermine bedeuten könnte

Rheumatologinnen und Rheumatologen stellen sich eine Zukunft vor, in der das RA-Risiko ebenso routinemäßig beurteilt wird wie das Risiko für Herzerkrankungen. Bei einer Vorsorgeuntersuchung könnte Menschen mit ausgeprägter familiärer Vorbelastung, Rauchexposition oder ungeklärter Gelenksteifigkeit ein Bluttest auf Autoantikörper angeboten werden.

Anhand des Ergebnisses und möglicherweise einer Ultraschalluntersuchung könnten Ärztinnen und Ärzte die Person einer Risikogruppe zuordnen und mögliche Schritte besprechen. Bei niedrigem Risiko kämen womöglich lediglich Kontrollen und Hinweise zu Lebensstiländerungen infrage, etwa Rauchstopp oder eine zeitnahe Behandlung von Zahnfleischerkrankungen. Personen mit höherem Risiko könnten zu Präventionsstudien eingeladen werden oder künftig eine standardisierte Kurzzeitbehandlung erhalten.

Die langfristige Vision ist ein System, in dem RA vorhergesehen, überwacht und abgefangen wird, statt sie erst nach dem Auftreten von Schäden zu behandeln.

Begriffe, nach denen Patientinnen und Patienten häufig fragen

Autoantikörper

Autoantikörper sind Antikörper, die sich gegen körpereigene Proteine richten. Bei RA suchen Ärztinnen und Ärzte vor allem nach Anti-CCP und Rheumafaktor. Ihr Nachweis spricht dafür, dass das Immunsystem begonnen hat, bestimmte normale gelenkbezogene Proteine als Feinde zu betrachten.

Immunmodulator oder Immunsuppressivum

Ein Immunsuppressivum schwächt die Immunreaktionen breit, was das Infektionsrisiko erhöhen kann. Ein Immunmodulator soll die Immunaktivität dagegen anpassen oder wieder ins Gleichgewicht bringen, statt sie vollständig auszuschalten. Viele RA-Medikamente liegen auf einem Spektrum zwischen diesen beiden Konzepten. Für die Prävention interessieren sich Forschende besonders für Möglichkeiten, die das Immunsystem wieder in Richtung Normalzustand lenken, ohne Patientinnen und Patienten zu anfällig für Infektionen zu machen.

Praktische Beispiele: Was geschieht bei erhöhtem Risiko?

Man stelle sich eine 40-jährige Person vor, bei der ein Elternteil RA hat, die raucht und morgens mit steifen Fingern aufwacht, wobei die Steifigkeit eine Stunde anhält. Die hausärztliche Praxis veranlasst Bluttests, die hohe Anti-CCP-Werte zeigen. Eine Ultraschalluntersuchung macht geringfügige Veränderungen der Gelenkinnenhaut sichtbar, obwohl keine eindeutige Schwellung vorliegt.

In einem künftig stärker präventionsorientierten System könnte dieser Person mitgeteilt werden, dass sie in den nächsten Jahren ein erhebliches Risiko für die Entwicklung einer RA hat. Neben Unterstützung beim Rauchstopp und zahnärztlicher Versorgung gegen Zahnfleischerkrankungen könnte ihr die Teilnahme an einer Studie angeboten werden, die einen sechs- oder zwölfmonatigen Einsatz eines immunmodulierenden Medikaments prüft.

Eine andere Person mit nur niedrigem Anti-CCP-Wert und ohne Beschwerden könnte stattdessen Empfehlungen zur Risikominderung erhalten: nicht rauchen, ein gesundes Gewicht halten, körperlich aktiv bleiben und auf neue Symptome achten. Regelmäßige Blutkontrollen würden dann anstelle einer medikamentösen Behandlung erfolgen.

Nutzen und Risiken der Prävention abwägen

Der frühere Einsatz von Medikamenten wirft schwierige Fragen auf. Selbst vergleichsweise sichere Arzneimittel können Nebenwirkungen wie Übelkeit, Veränderungen der Leberwerte, Infektionen oder in seltenen Fällen schwerwiegendere Komplikationen verursachen. Für jemanden, der womöglich niemals RA entwickelt hätte, könnte dieses Verhältnis von Nutzen und Risiko nicht akzeptabel sein.

Deshalb arbeiten Forschende daran, Vorhersageinstrumente genauer zu machen. Je präziser Ärztinnen und Ärzte sagen können: „Ihr Risiko liegt im nächsten Jahr bei 60 %“ statt „vielleicht bei 20 % im nächsten Jahrzehnt“, desto leichter lässt sich entscheiden, ob eine vorbeugende Behandlung sinnvoll ist.

Für Menschen, die bereits mit RA leben, betrifft diese Forschung nicht nur andere. Ihre Blutproben, bildgebenden Ergebnisse und langfristigen Nachbeobachtungen liefern die Hinweise, die nötig sind, um zu verstehen, wie die Krankheit beginnt und wie sie eines Tages vielleicht gestoppt werden kann, bevor sie die Gelenke überhaupt erreicht.